Endring av mannskap i Pakkeforsikringen

Feltene som er merket med * må fylles ut. Husk å ta en utskrift av siden før du sender den.

Fartøy navn *

Rederi

Skjema innsendt av*

E-post adresse*

Utmelding av mannskapsmedlemmer

Navn* Arbeidsforholdet avsluttet: (dato)*

1

2

3

4

5

Innmelding av mannskapsmedlemmer

Navn nr. 1 *

Adresse *

Postnr. og sted *

Fødselsnr. (11 siffer) *

Innmeldt fra og med *

Navn nr. 2 *

Adresse *

Postnr. og sted *

Fødselsnr. (11 siffer) *

Innmeldt fra og med *

Navn nr. 3*

Adresse *

Postnr. og sted *

Fødselsnr. (11 siffer) *

Innmeldt fra og med *

Navn nr. 4 *

Adresse *

Postnr. og sted *

Fødselsnr. (11 siffer) *

Innmeldt fra og med *

Navn nr. 5 *

Adresse *

Postnr. og sted *

Fødselsnr. (11 siffer) *

Innmeldt fra og med *

Navn nr. 6*

Adresse *

Postnr. og sted *

Fødselsnr. (11 siffer) *

Innmeldt fra og med *

Kommentarer og andre opplysninger

Dersom det skjer endringer i mannskapet må Møretrygd underrettes omgående.

Rederiet har plikt til å forsikre ansatte som midlertidig befinner seg på land, på

fritur eller er sykemeldt.

Tjenesteforhold som avsluttes på grunn av sykdom må oppgis.

Ved innsending av dette skjemaet bekrefter rederiet at alle ansatte er fullt ut
arbeidsdyktige ved tilmelding til pakkeforsikringen.

Husk å ta en utskrift av siden før du sender den:


Utmelding av mannskapsmedlemmer
	Navn*	Arbeidsforholdet avsluttet: (dato)*
1
2
3
4
5

Innmelding av mannskapsmedlemmer
Navn nr. 1 *
Adresse *
Postnr. og sted *
Fødselsnr. (11 siffer) *
Innmeldt fra og med *

Navn nr. 2 *
Adresse *
Postnr. og sted *
Fødselsnr. (11 siffer) *
Innmeldt fra og med *

Navn nr. 3*
Adresse *
Postnr. og sted *
Fødselsnr. (11 siffer) *
Innmeldt fra og med *

Navn nr. 4 *
Adresse *
Postnr. og sted *
Fødselsnr. (11 siffer) *
Innmeldt fra og med *

Navn nr. 5 *
Adresse *
Postnr. og sted *
Fødselsnr. (11 siffer) *
Innmeldt fra og med *

Navn nr. 6*
Adresse *
Postnr. og sted *
Fødselsnr. (11 siffer) *
Innmeldt fra og med *
Kommentarer og andre opplysninger Dersom det skjer endringer i mannskapet må Møretrygd underrettes omgående. Rederiet har plikt til å forsikre ansatte som midlertidig befinner seg på land, på fritur eller er sykemeldt. Tjenesteforhold som avsluttes på grunn av sykdom må oppgis. Ved innsending av dette skjemaet bekrefter rederiet at alle ansatte er fullt ut arbeidsdyktige ved tilmelding til pakkeforsikringen.